Mémoire

pour l'obtention du

Diplôme d'Université de Paris 7

Management pour les praticiens hospitaliers

et les cadres supérieurs hospitaliers

présenté et soutenu publiquement le 28 octobre 2002 par

Docteur GUIMONT Marie-Christine

Praticien Hospitalier, Biologiste des Hôpitaux

Pharmacien Biologiste

Ancien Interne des Hôpitaux de Paris

Remerciements

M. le Professeur BERTRAND Dominique

Directeur de l'Ecole de MAnagement pour les Médecins des Hôpitaux - E.MA.M.H.

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier,

Chef du Service de Santé publique et Economie de la Santé de l'Hôpital Fernand Widal AP-HP

Me MARC-DIBILDOS Marie-Christine

Chargée de Mission - E.MA.M.H.

Agence Générale des Equipements et Produits de Santé des hôpitaux de Paris - AGEPS

Me AOUN Elisabeth

Directeur Administratif des Achats

Me MEUNIER Annabel

Ingénieur Biomédical, expert en équipement de laboratoire,

responsable du Secteur Laboratoire

M. BREGEAUX Jacques,

Cadre Supérieur Médico-technique, Secteur Laboratoire

M. FAYE André

Cadre Supérieur Médico-technique, Secteur Laboratoire

M. WALTER Thierry

Adjoint des Cadres Techniques, Secteur Laboratoire

Direction des Systèmes d'Information AP-HP

M. GUITEL Michel

Responsable du secteur Plateaux Médico-Techniques,

Département Projets et Application, Domaine Patients

Hôpital Beaujon AP-HP

M. ROUGEMONT Jean

Directeur adjoint,

chargé de la Direction de l'Hospitalisation et des Services logistiques

M. HOLCMAN Robert

Directeur adjoint,

chargé de la Direction des Finances

Me FIEVET Sonia

Responsable du budget et de l'analyse de gestion,

Direction des Finances

M. FOUCHERE Franck

Ingénieur Informatique,

chargé de la Direction Technique Informatique

Me DUPONT Tania

Ingénieur Biomédical,

chargée de la Direction Technique des Investissements et du Service Biomédical

M. le Professeur VIDAUD Michel

Professeur de Génétique moléculaire à la Faculté des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques
de l'Université René Descartes - Paris 5, Praticien Hospitalier,

Chef du Service de Biochimie

Table des Matières

Sigles utilisés

AGEPS Agence Générale des Equipements et Produits de Santé des hôpitaux de Paris

ANUBIS Analyse Unifiée de Biologie Standardisée

AP-HP Assistance Publique - Hôpitaux de Paris

B Lettre-clé identifiant la cotation des actes d'analyses de biologie médicale

BD Base de données

BHN B hors nomenclature

BPR Business Process Reengineering

CAE Comptabilité Analytique d'Exploitation

CNAMTS Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés

DSI Direction des Systèmes d'Information

E.MA.M.H. Ecole de MAnagement pour les Médecins des Hôpitaux

GMAO Gestion de la Maintenance Assistée par Ordinateur

GPEC Gestion Prévisionnelle de l'Emploi et des Compétences

ISIS Informatisation des Structures de l'Institution et des Services

MRP Méthode de Résolution de Problème

MSI Médicalisation du Système d'Information

NABM Nomenclature des Actes de Biologie Médicale

OLAP Online Analytical Processing database "Décisionnel à la volée"

PH Praticien Hospitalier

PMSI Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information

SFBC Société Française de Biologie Clinique

SFIL Société Française d'Informatique de Laboratoire

SGBD Système de Gestion de Base de Données

SGBDR Système de Gestion de Base de Données Relationnelle

SGL Système de Gestion de Laboratoire

SIAP Système d'Information de l'AP-HP

SIH Système d'Information Hospitalier

SIL Système d'Informatique de Laboratoire

SQL Stuctured Query Language - langage de requête structuré

UA Unité d'Analyse

UF Unité Fonctionnelle

« Tout homme qui dirige, qui fait quelque chose, a contre lui ceux qui voudraient faire la même chose,
ceux qui font précisément le contraire, et surtout la grande armée des gens beaucoup plus sévères, qui ne font rien. » J. CLARETIE (1840-1913)

Avant-propos

Initialement, ce mémoire se proposait de réaliser une étude des équipements de laboratoire et des réactifs utilisés en Biochimie à l'AP-HP, des critères et indicateurs employés pour leurs choix, puis de faire des propositions.

Or, dans diverses sources de données, publiques ou avec autorisation d'accès, on constate l'utilisation de différents mots pour désigner un même objet (entité) ou certains de ses attributs et même pour deux objets distincts l'utilisation du mot de l'un pour l'autre.

De plus ces données sont souvent incomplètes ou non actualisées, voire non actualisables.

Donc une rétroconception préalable des bases de données puis une actualisation des données sont nécessaires pour une exploitation pertinente, globale ou partielle.

Cet état de fait concerne, notamment, la spécialité Biochimie de la discipline Biologie ; nous avons alors procédé à un changement d'échelle de notre sujet de mémoire.

1 - Introduction

Toute réflexion stratégique nécessite d'avoir une vision globale de l'objet étudié et de l'intégrer dans son environnement.

Ce mémoire traite de la spécialité Biochimie.

La Biochimie est l'une des spécialités de la discipline Biologie médicale.

La Biologie médicale est l'une des disciplines qui constituent le Plateau médico-technique.

« L'acte de biologie médicale s'inscrit dans une démarche préventive, diagnostique, pronostique et thérapeutique. Le biologiste assure la responsabilité de cet acte qui inclut le prélèvement, l'exécution de l'analyse, la validation des résultats, et si nécessaire leur confrontation avec les données cliniques et biologiques des patients. Il participe par ses commentaires, le cas échéant, à l'interprétation des résultats de l'analyse de biologie médicale. Ces résultats concourent au diagnostic et à la prescription des soins » ¹

Dans la suite de ce mémoire, le mot Biologie désigne la Biologie médicale.

La discipline Biologie est dépendante des disciplines cliniques implantées sur l'hôpital.

Les besoins des disciplines cliniques doivent guider les projets de la discipline Biologie.

La discipline Biologie doit notamment permettre, par un dialogue avec les prescripteurs, de déterminer en fonction du besoin médical le degré de pertinence économique de leurs prescriptions d'examens.

« Toute décision clinique d'engager un traitement ou une investigation diagnostique revient implicitement à sacrifier la possibilité de consacrer les ressources ainsi consommées à d'autres usages, c'est à dire à satisfaire d'autres besoins sociaux ou les besoins de santé d'autres individus. » ²

Certaines parties que nous avons choisies de présenter dans ce mémoire montrent, notamment, que pour avoir un système d'information pertinent, il est nécessaire de réaliser un état des lieux cohérent, tant qualitatif que quantitatif, notamment des ressources humaines et matérielles, de la production d'actes, des dépenses, etc.

Le système d'information étant devenu cohérent, on peut alors procéder à des études pertinentes. Le résultat de ces études constitue l'un des éléments permettant la prise de décision.

D'autres parties de ce mémoire montrent, notamment, la nécessité de procéder à l'analyse logique des objets en tant qu'éléments dans un 'système mixte' { présence d'éléments modifiables et d'éléments transformables }. (voir Chapitre 3 Préalable).

2 - Contexte et périmètre de l'étude

2.1. Contexte

En 2000, en France, au total, 922 milliards de francs ont été dépensés pour la santé. Au sein de cette dépense totale, 791 milliards de francs ont été directement affectés à la consommation de soins et de biens médicaux. La part de la consommation de soins et de biens médicaux dans le Produit intérieur brut (PIB) atteint 8,6 %.

Avec 362 milliards de francs, en 2000, le secteur hospitalier [établissements hospitaliers publics et privés et sections médicalisées des établissements pour personnes âgées] a représenté 45,8 % de la consommation de soins et de biens médicaux.

Les établissements publics ont assuré en 2000, en terme de dépenses, une part de 80 % des soins hospitaliers ³.

L'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris

N° FINESS : 75 071 218 4 http://finess.sante.gouv.fr/finess/

Fichier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux

L'AP-HP est le plus important établissement de soins d'Europe.

Elle est à la fois un établissement de soins, un lieu d'enseignement et un centre de recherche.

Etablissement public de santé relevant de la ville de Paris, l'AP-HP constitue le centre hospitalier régional et universitaire de la région Ile-de-France.

Son Conseil d'administration est présidé par le maire de Paris.

Son directeur général est nommé en conseil des ministres.

L'AP-HP, en 2002, regroupe :

• 39 hôpitaux ou groupes d'hôpitaux dont 17 à Paris, 18 en petite et grande couronne, 4 en province et l'hospitalisation à domicile,

• un total de 24 977 lits et 1 246 places de jour, dans 750 services médicaux et médico-techniques, couvre l'ensemble des disciplines médicales, chirurgicales et obstétricales, mais aussi le moyen séjour (rééducation fonctionnelle) et le long séjour (prise en charge des personnes âgées),

• 5 services généraux : Agence Générale des Equipements et Produits de Santé (AGEPS); Achats centraux hôteliers et alimentaires ; Service central des blanchisseries ; Sécurité, maintenance et services ; Service central des ambulances,

• 90 658 personnes exerçant plus de 150 métiers au service de la santé,

• 4 SAMU de la région Ile-de-France.

Elle participe aussi à l'aide médicale urgente (SAMU), ainsi qu'à de nombreuses actions de dépistage et de prévention : dépistage anonyme et gratuit du virus du sida, consultations de planification familiale et de protection maternelle et infantile...

Quelques chiffres-clés :

Dépenses d'exploitation : 30,5 milliards de francs (4,650 milliards d'euros) pour l'année 2000 ⁴

Effectifs de l'AP-HP, par catégories, au 31/12/2000

Personnel non médical :

- 71 862 agents correspondant à 69 384 emplois équivalents temps plein.

Ratio nombre agents/lits : 2,49.

Soignants 50 903, Socio-éducatifs 979, Médico-technique 5 275, Technique et ouvriers 5 567 et Administratifs 9 138.

Personnel médical :

- 18 796 personnes : 5 576 praticiens médicaux et 6 942 attachés correspondant à 6 261 emplois équivalents temps plein,

2 372 internes et résidents, 3 906 étudiants.

Soit un total de 90 658 personnes.

L'Activité 2000

En 2000, l'AP-HP a enregistré les résultats suivants :

- 14 600 malades traités annuellement en hospitalisation à domicile ;

- 4,673 millions de consultations ;

- 1 003 700 admissions pour une durée de séjour de 7,3 jours ;

- 401 525 patients hospitalisés en court séjour ;

- 2 117 600 actes médicaux ;

- 920 000 passages réalisés par 14 services d'accueil des urgences (SAU), 3 unités de proximité d'accueil et de traitement des urgences (UP) et 3 pôles spécialisés d'accueil et de traitement des urgences (POSU) ; 1 urgence toutes les 34 secondes ; 14,35% des admissions directes

- 32 621 naissances ;

- 845 greffes.

Répartition des lits et places de jour au 31/12/2000

Total Médecine - Chirurgie - Obstétrique (MCO) 14 268 

Médecine 8 584, Chirurgie 4 540, Obstétrique 1 144

Disciplines non MCO 1 041

Total aigus 15 309

Places de jour 1 246

Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) 4 178

Soins de Longue Durée (SLD) 5 490

L'activité logistique

85 000 repas servis par jour,

20 305 tonnes de linge blanchi par an,

3 500 000 m² de bâtiments à entretenir.

Missions hospitalo-universitaires et activités internationales

L'enseignement et la recherche

CHU de la région Ile-de-France, l'AP-HP est liée à :

11 UFR de médecine, 2 UFR d'odontologie et 2 UFR de pharmacie ;

20 laboratoires CNRS, 100 unités INSERM, 1 unité CEA ;

1 centre de recherche en imagerie avec l'INRA (CR2i) ;

8 centres d'investigation clinique (CIC) ;

12 instituts fédératifs de recherche (IFR) ;

2000 articles originaux en anglais ont été publiés en 2000.

Les activités internationales

144 missions internationales dans 27 pays étrangers,

1432 stagiaires médicaux et paramédicaux accueillis.

L'AP-HP est le seul centre collaborateur de l'OMS pour les hôpitaux en France.

Elle participe à des programmes européens et de la Banque mondiale.

2.2. Périmètre de l'étude

CHIMIE Science de la constitution des divers corps, de leurs transformations et de leurs propriétés ⁵.

BIO- Elément, du grec bios "vie". Les composés récents sont didactiques et servent généralement à désigner le rapport entre une science, une technique et la biologie (bioastronautique, biocarburant) 5.

Définitions de la BIOCHIMIE

A - 1842 ; de bio- et chimie Partie de la chimie qui traite de la chimie des êtres vivants. Biochimie structurale, métabolique. - Adj. BIOCHIMIQUE 5

B - Partie de la chimie comprenant l'étude des constituants de la matière vivante et de leurs réactions (synonyme : Chimie Biologique) ⁶.

_____________________________________

Dans le domaine de la discipline Biologie médicale, la spécialité désignée par le mot Biochimie est interprétable en tant que Biochimie Clinique.

ET dans le domaine de la discipline Biologie médicale la Biochimie est liée au référentiel choisi.

Exemples :

1 - Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM) (voir Annexe 1)

Le chapitre 13 de la classification de la NABM est intitulé Biochimie

Or les services de Biochimie réalisent aussi des analyses d'autres chapitres, notamment :

chapitre 10 : Hormonologie,

chapitre 11 : Enzymologie,

chapitre 12 : Protéines - Marqueurs tumoraux - Vitamines,

chapitre 14 : Médicaments - Toxiques.

Exemple, pour un hôpital donné :

cette analyse est produite par la spécialité Biochimie ou par la spécialité Hématologie

2 - Les profils d'activité

Le Service Médical de l'Assurance Maladie de la région Ile de France (SMAMIF) a réalisé une étude des services de biologie hospitaliers d'Ile-de-france, enquête 1999-2000.

...matériel et méthode, le recueil de l'information avait pour support un questionnaire comportant trois fiches, dont une ou plusieurs fiches « profil d'activité » par service, détaillant des actes de biologie ciblés. Ces actes ont été choisis par les biologistes hospitaliers ayant participé à l'élaboration de la méthodologie. ... ⁷

Treize profils d'activité ont été retenus afin de mieux cerner la typologie des activités réalisées dans les services de biologie.

La fiche « profil d'activité » 5 a pour libellé :

5 - BIOCHIMIE (ENZYMOLOGIE - PROTEINES - MARQUEURS TUMORAUX)

On constate que pour le libellé ainsi formulé, il existe un ensemble biochimie qui comprend trois parties.

Soit pour la NABM : le chapitre 11, une « partie* » du chapitre 12, et une autre « partie* » du chapitre 12. (*le mot partie est mis entre guillemets car le chapitre 12 [de la NABM] n'a pas de sous-chapitre).

Et dans le bloc dit 'actes de routine' de cette fiche, sur les onze analyses certaines n'appartiennent ni au chapitre 11 ni au chapitre 12.

_________________________________________

On constate que le périmètre de la biochimie varie selon les utilisateurs, et pour un même utilisateur, ...

Il est nécessaire d'établir un consensus normé, puis ... il faudra s'en servir et s'y tenir.

La normalisation apporte des solutions et fournit aux professionnels de la santé des outils méthodologiques et des repères communs. www.afnor.fr

3 - Méthodologie

Préalable

Rappel de quelques notions ⁸ :

Un élément est caractérisé, l'ordre n'est pas inversible, par un prédicat purement qualitatif (a) et possiblement un prédicat quantitatif (q), attribuant une mesure à (a).

Et, pour (a) nécessité d'associer une grandeur arbitraire (k) ne pouvant prendre que deux valeurs dont l'une représente l'existence et l'autre l'absence de la caractéristique considérée.

Définition d'un élément, e_i : un ensemble d'énoncés constitués chacun, soit d'un couple de prédicats (a, q), soit d'un seul prédicat de type (a).

Une définition fonctionnelle d'un élément contient toutes les caractéristiques qualitatives et quantitatives de cet élément pour rendre compte, avec une précision donnée, du rôle et du comportement de cet élément dans le système étudié.

Un élément quelconque d'un système peut être défini, c'est à dire décrit, à l'aide d'un certain nombre de prédicats. Chacun de ces prédicats correspond à l'affirmation d'existence d'une caractéristique qualitative (a), accompagnée éventuellement d'une mesure (q) de cette caractéristique.

Le comportement d'un système donné dépend des relations qui existent entre les caractéristiques des éléments qui le composent, relations qui permettent d'exprimer les interactions se produisant entre les éléments. Ces interactions se traduiront par les deux types d'effets suivants au niveau des éléments :

1^er type, modification des seules caractéristiques quantitatives (q), ou de certaines d'entre elles
seulement : éléments modifiables.

2^ème type, apparition ou disparition de caractéristiques qualitatives (a) : éléments transformables.

Système à éléments modifiables : présence uniquement d'éléments modifiables.

Système à éléments transformables : présence uniquement d'éléments transformables

Système mixte : présence d'éléments modifiables et d'éléments transformables.

3.1. Méthodes

3.1.1. Générale

Méthode analytique et synthétique

3.1.2. Utilisées notamment pour la conduite de projet

Définition : « Un projet est une démarche spécifique qui permet de structurer méthodiquement et progressivement une réalité à venir. Un projet est mis en œuvre pour élaborer une réponse au besoin d'un utilisateur, d'un client ou d'une clientèle. Il implique un objectif, des actions à entreprendre avec des ressources définies dans des délais donnés. » AFNOR Norme X50-106

Méthode de Résolution de Problème (MRP)

La MRP est une démarche utilisée par différents types d'acteurs dans le but d'optimiser une organisation existante (unité ou filière) ou de traiter un problème spécifique.

ET

Business Process Reengineering (BPR) Reengineering = réingénierie

La BPR est une méthode destinée à réinventer tout ou partie de l'entreprise par rapport aux attentes des clients de l'entreprise (externes) ⁹.

« - placer la gestion du dossier du patient au centre du système d'information ; » ¹⁰

La BPR permet l'analyse du système et son objectif est de comprendre le fonctionnement actuel et d'en identifier les imperfections.

Pour les bases de données, il peut être nécessaire de procéder à une rétroconception (ingénierie inverse). La rétroconception s'inscrit dans le champ plus large de la réingénierie des systèmes d'information ¹¹.

3.2. Outils

3.2.1. Outils généraux

QQOQC Qui, Quoi, Où, Quand, Comment

Check-list de mots clés correspondant aux différents thèmes de description d'une situation.

Types de risques

Les types de risque présentent les différents aspects sur lesquels doit se porter l'attention d'un point de vue de la sécurité.

Exemple : Annexe 2 - Fiche pédagogique de gestion des risques

3.2.2. Outils "spécifiques"

Conduite de projet

3.3. Collecte et traitement des informations

3.3.1. Collecte

Identifier les domaines concernés,

Créer les questionnaires,

Déterminer les sources d'information,

Rechercher pour recueillir les données,

Confirmer l'exactitude des données.

3.3.2. Traitement

Utilisation du tableur Excel^® 2000 sur les plans tant conceptuel que pratique, et notamment de ses outils :

• Microsoft Query^® qui sert à créer une requête, c'est à dire un ensemble d'instructions de recherche, permettant d'extraire une série de données externes et à organiser les données en provenance de sources diverses,

• Tableaux Croisés Dynamiques (TCD) et Graphiques Croisés Dynamiques (GCD), qui permettent une représentation intelligible et claire des données sous forme synthétique.

Pour analyser des activités du Service de Biochimie de l'Hôpital Beaujon {par analyses ou groupes d'analyses, par prescripteurs, etc.}, j'effectue avec Microsoft Query^® des requêtes en langage SQL, dans la base de données du système informatique.

Note OLAP

A partir des données d'une base de données relationnelle externe, on peut créer un cube OLAP (On-Line Analytical Processing) en vue d'une utilisation dans un rapport de tableau ou graphique croisé dynamique.

Cette méthode d'organisation des données permet d'analyser et de gérer ces dernières afin que la création des rapports souhaités dure moins longtemps et qu'elle nécessite moins d'efforts.

4 - Étude de l'existant

Préambule sur le traitement de l'Information

L'objectif de l'exemple suivant est de montrer et d'expliquer quelques difficultés qui peuvent se présenter lors de la collecte puis du traitement de l'information.

Construction d'une base de données dans un tableur, Excel^® 2000.

(Dans un tableur l'emploi du mot liste est préférable ; pour être didactique nous employons le bloc de mots « base de données »)

Source : les tableaux intitulés Plateau technique, du document papier,

AP-HP Rapport d'activité 2000 - Éléments synthétiques par hôpital,

Exemple :

______________________________________

1 - Précautions pour limiter le nombre d'erreurs lors de la saisie des données.

Avant de commencer une saisie de données, préparer les feuilles de saisie :

• Tableur Excel : à l'aide de l'outil Validation du menu Données.

• SGBDR Access : valider ou restreindre la saisie de données dans des tables.

Pour contrôler la manière dont les données sont saisies dans un champ d'une table choisir le type de données et la taille de champ appropriés. On peut aussi utiliser des propriétés notamment des masques de saisie et des règles de validation pour contrôler la saisie des données dans un champ.

Une règle de validation fixe les limites ou les conditions d'entrée de valeurs dans un ou plusieurs champs. On peut définir des règles de validation pour un champ, un enregistrement ou un contrôle dans un formulaire. Une règle de validation d'un champ ou d'un contrôle est validée lorsqu'on passe à un autre champ ou à un autre contrôle. Une règle de validation d'un enregistrement est validée lorsqu'on passe à un autre enregistrement.

2 - Dans une colonne correspondant au champ « Hôpital », saisie de la liste des hôpitaux.

Dans une colonne correspondant au champ [B+BHN], saisie des valeurs du rapport.

3 - On constate dans le sommaire, que les hôpitaux sont groupés selon un critère géographique
qui comprend trois valeurs : Paris, Petite et grande couronne, et Province.

En conséquence, nous avons inséré un nouveau champ nommé « Zone » puis saisi la valeur pour le 1^er hôpital de chaque zone.

4 - Pour pouvoir exploiter une base de données, toutes les cellules de chaque champ doivent être renseignées (chaque enregistrement doit être complet).

Donc toutes les cellules du champ « Zone » doivent être renseignées.

Technique de saisie automatique (et sécurisée) :

sélectionner la plage de cellules du champ "Zone", puis dans le menu Édition choisir la commande Atteindre,

dans la boite de dialogue cocher Cellules, puis cocher "Cellules vides",

puis sans quitter la sélection, taper la formule : = « référence de la cellule immédiatement au-dessus de la sélection »,

puis faire la combinaison de touches Ctrl - Entrée.

Si nécessaire on peut insérer d'autres champs pour pouvoir comparer avec d'autres sources de données (par exemple, un champ « Département »).

5 - Dans le tableau obtenu, on constate que dans le champ [B+BHN], les valeurs sont

numériques, ou non numériques [ - ; pas de laboratoire ].

L'analyse des données en l'état, ne peut qu'être source d'erreurs.

Les valeurs [ - ; pas de laboratoire ] ont la même signification : non-production de [B+BHN] ;

En conséquence nous avons remplacé ces valeurs par le mot « zero » (sans accent).

On obtient ainsi le Tableau I.

Tableau I : Base de données construite

(Les données des champs « Hôpital » et « B+BHN », avaient été saisies telles que dans le document source)

Maintenant il devient possible d'utiliser des fonctions,

par exemple dans la catégorie fonctions statistiques :

• NB qui détermine combien de cellules contiennent des nombres,

• NBVAL qui détermine combien de cellules ne sont pas vides.

Analyse des données

L'utilisateur veut avoir, par exemple, la réponse aux questions suivantes :

1. Le nombre total et par zone, d'hôpitaux produisant des [B+BHN],

2. La production totale et par zone de [B+BHN].

De la base de données (Tableau I), on extrait les hôpitaux producteurs de [B+BHN] ;

Puis l'utilisation de la commande Sous-totaux du menu Données permet de répondre à ces questions.

On obtient ainsi le Tableau II.

Tableau II : Une analyse des donnes

Maintenant l'utilisateur veut avoir une présentation du tableau II :

1. Avec la production de [B+BHN] triée par ordre décroissant,

2. Avec la part (pourcentage) par rapport au total de [B+BHN], de chaque zone et de chaque hôpital.

Et avoir une autre mise en forme.

On obtient ainsi le Tableau III.

Tableau III : Autre analyse des données

Recommandation : Pour faire des synthses des donnes utiliser la puissance des outils Tableau croisé dynamique et Graphique crois dynamique. Voir Tableau IV et son Graphique.

Tableau IV : Synthèse des données (avant mise en forme)

Graphique du Tableau IV (avant mise en forme)

_____________________________

Les faits constatés sur le terrain montrent que la conception d'une base de données, de formulaires, de chronogrammes, etc. nécessite la mise en synergie des compétences, avec la participation d'utilisateurs experts ayant la double compétence métier et bureautique.

La double compétence est en elle-même une synergie.

4.1. Le système d'Information de l'AP-HP

Avant d'aborder l'étude de l'existant, il est nécessaire de connaître la structure et le contenu du système d'information de l'AP-HP (SIAP).

Deux sources ont été utilisées : sur l'Intranet le portail de la Direction du Système d'Information (DSI) ¹², et le document papier « Le Système d'Information à l'AP-HP » édité par la Délégation à la Formation ¹³ (cité dans Nouvelles de la DSI - n°4 - mars 2001).

A - Portail de la Direction du Système d'Information

1 - CARTOGRAPHIE APPLICATIVE DU SIAP, mise à jour du 26/04/2002.

dans la légende : C désigne une application centrale, L désigne une application locale et il y a présence de Domaine, sous-domaine.

2 - DIAGRAMME 

Il y a cinq domaines. 

Note : le domaine Gestion des Structures avec l'application centrale ISIS, situé à l'interface du domaine Pilotage et du domaine Gestion des connaissances, apparaît uniquement dans la CARTOGRAPHIE APPLICATIVE DU SIAP.

B - Document « Le Système d'Information à l'AP-HP » édité par la Délégation à la Formation

Il comporte quatre domaines :

LE DOMAINE PATIENT gère l'ensemble des projets relatifs au processus de soin des patients pour tous les aspects médicaux, médico-techniques, médico-administratifs. Cela inclut la gestion individuelle du patient et de son identité, la gestion des dossiers administratifs et médicaux, la production des soins.

GILDA : Gestion Informatisée Locale du Dossier Administratif

GILDA est une application décentralisée, structurée en deux parties :

- GILDA FS (frais de séjour), assure le suivi des patients hospitalisés

- GILDA TE (traitements externes) assure le suivi des consultants

Cette application, opérationnelle dans tous les hôpitaux de l'AP-HP, assure le suivi des patients hospitalisés et des consultants. Divers modules permettent l'identification unique et permanente du patient au sein de l'hôpital (clé de voûte du système qui permet d'assurer le lien entre toutes les données informatiques), la création du dossier administratif et sa gestion, la saisie et la facturation des actes médicaux, le suivi de l'activité...

SGL (GALAXIE II, LMX, NETLAB,... ) : Système de Gestion de Laboratoire

Les SGL sont connectés aux automates d'analyse et servent à suivre la production des laboratoires. Ils sont souvent connectés à GILDA pour en recevoir les identités.

GALAXIE II : nom du logiciel de gestion de laboratoire d'analyses médicales du fournisseur HEXAFLUX

LMX : nom du logiciel de gestion de laboratoire d'analyses médicales du fournisseur BAYER DIAGNOSTICS

NETLAB : nom du logiciel de gestion de laboratoire d'analyses médicales du fournisseur MEDASYS BIOLOGY

Note : les sigles SIL (Système d'Informatique de Laboratoire) et SGL sont employés par la Société Française d'Informatique de Laboratoire (SFIL) www.sfil.asso.fr

SANDRA : Serveur d'Analyse de Demandes et de Résultats Automatisés

Son objectif est de mettre à disposition des unités de soins, au moyen d'un serveur, les résultats des examens demandés.

Les Plateaux Techniques des hôpitaux équipés de SGL (Systèmes de Gestion de Laboratoire) reçoivent de l'application GILDA (Gestion du Patient) les identités des patients, ce qui permet aux SGL de créer des dossiers d'examens correspondant à la prescription faite par le médecin.

Les résultats de ces examens sont transmis par les SGL à SANDRA qui fédère les résultats en provenance des différents Plateaux Techniques de l'hôpital et permet leur consultation et leur impression par les équipes de soins.

MSI : Médicalisation du Système d'Information

Les objectifs fonctionnels de MSI sont les suivants :

- fournir un recueil d'information adapté à chaque service clinique, centré sur le patient,

- permettre une utilisation souple de l'information à différents niveaux.

Le PMSI est avant tout une analyse médico-économique de l'activité hospitalière à l'échelon national.

LE DOMAINE PERSONNEL gère l'ensemble des projets relatifs à la gestion des personnels : paie, carrières, gestion du temps, effectifs, accident du travail, perte d'emploi, bilan social...

GIPSIE : Gestion Informatisée des Personnels, des Situations Individuelles et des Effectifs

Gipsie est une application centralisée qui gère notamment les carrières du personnel médical et non médical, les paies mensuelles.

LE DOMAINE GESTION HOSPITALIERE regroupe l'ensemble des projets relatifs aux processus de gestion logistiques, économiques et financiers : marchés, achats, approvisionnement, stocks, budgets, comptabilité ...

TIGRE : Traitement Informatisé de la Gestion et des Ressources Economiques

TIGRE permet la mise en œuvre d'un contrôle de gestion local et l'intégration des comptabilités générale, budgétaire et analytique d'un établissement.

SAVANE : Outil de diffusion et de mise à disposition d'un référentiel de données économiques pour les hôpitaux. Ces données concernent principalement : les fournisseurs, les marchés, les références commerciales, les conditions d'achat. Les informations sélectionnées sont transmises aux outils de gestion économique et financière (TIGRE-Achats) qui transmettent en retour des informations de consommations.

SISIFE : Suivi Informatisé des Situations Financières des Etablissements

SISIFE est une application centrale qui permet d'obtenir en temps réel les situations financières.

Les dépenses sont basculées mensuellement vers SISIFE à partir de TIGRE, et de GIPSIE. Par ailleurs TIGRE reçoit de SISIFE la nomenclature budgétaire.

LE DOMAINE GESTION DES CONNAISSANCES regroupe l'ensemble des projets relatifs à la gestion du savoir sous ses diverses formes : statistiques agrégées, anonymes, gestion documentaire, aide à la décision, bases de données scientifiques et systèmes experts.

ISIS : Informatisation des Structures de l'Institution et des Services

L'application ISIS est un serveur de structures médico-administratives et de nomenclatures.

Les structures

Une structure décompose l'hôpital en entités de plus en plus fines ayant en général des relations hiérarchiques de composition de regroupement entre elles et qui, suivant l'axe dans lequel elles ont été définies, représentent une vision propre à un domaine sémantique précis (axe géographique, axe responsabilité, axe comptable, axe informationnel, ...).

L'objectif des structures est d'offrir une source unique de description de l'hôpital à laquelle tous les acteurs et toutes les applications devront se référer pour :

- la localisation géographique de l'ensemble des objets qui constituent un hôpital ;

- la gestion interne de l'établissement et de l'hôpital qui doit elle même être vue sous plusieurs aspects (organisation, gestion budgétaire, comptabilité analytique) ;

- les responsabilités médicales ou d'organisation médicale.

Pour couvrir les besoins fondamentaux, la structure d'un centre hospitalier doit être représentée selon les axes suivants :

- physique (plan architectural),

- structures de responsabilité de gestion opérationnelle,

- production de soins et services,

- responsabilité médicale.

Les nomenclatures

Une nomenclature est une liste méthodique, plus ou moins ordonnée et plus ou moins structurée de termes relatifs à un domaine ou un sujet donné. Pour un domaine ou un sujet donné, elle sert généralement de référence au langage employé dans l'établissement, bien que certaines nomenclatures ne soient utilisées que par des services hospitaliers très spécialisés dans un domaine.

Les nomenclatures appartiennent à des familles de typologies fonctionnelles et à des familles de typologies techniques.

Au sein d'un établissement hospitalier, les différentes typologies fonctionnelles rencontrées sont :

- les nomenclatures d'intérêt général (professions, catégories socio-professionnelles, codes postaux, communes, cantons, arrondissements, départements, ...)

- les nomenclatures pour la gestion administrative du patient (disciplines médico-tarifaires, tarifs, mode d'entrée, mode de sortie, actes professionnels NGAP),

- les nomenclatures pour la gestion des ressources humaines (emplois, grades)

- les nomenclatures financières, comptables et analytiques (plan comptable, H80, SAE, découpage analytique)

- les nomenclatures pour la gestion économique (produits, biens, équipements)

- les nomenclatures médicales (CIM 9 & 10, HCIMO, MEARY, GHM, CMD, DSM -IIIR, SNOMED, ...)

- les nomenclatures médico-techniques (CDAM, ADICAP)

- les nomenclatures sur les produits pharmaceutiques (médicaments, THERIAQUE, ...)

- les nomenclatures pour les soins infirmiers (SIIPS, PRN)

- les partenaires hospitaliers (fournisseurs, médecins traitants, laboratoires, établissements de santé, organismes sociaux, banques, ...)

- divers indicateurs (indices de production de données conjoncturelles, indicateurs d'activité, ...)

STAJ : STatistiques des Actes en Journée

Fournit l'activité produite pour les malades hospitalisés.

STAM : STatistiques des Actes Médicaux

Décrit l'activité en actes produits par les unités d'analyses (UA) de l'AP-HP. Les actes sont exprimés en lettres-clés. A partir de GILDA, l'activité est transmise mensuellement par UA demandeuse, exécutante, bénéficiaire (type malade).

STAR : STatistiques des Actes Recettes

STAR consolide au niveau AP-HP les indicateurs de suivi des recettes élaborés par GILDA.

4.2. La Biochimie à l'AP-HP

Pour établir une liste des Services de Biochimie, nous avons cherché des sources d'informations. 

1. sur Internet, avec le moteur de recherche Google^® : saisie du sigle AP-HP, ..., puis dans le moteur de recherche du site institutionnel de l'AP-HP, www.ap-hp.fr, saisie dans la rubrique "Service" du mot : biochimie.

La recherche renvoie un document texte de 43 paragraphes, avec :

nom de l'hôpital, n° du département, nom de la commune, libellé du service et nom du Chef de service.

Après conversion du texte en tableau, les données sont importées dans le tableur Excel^® 2000.
Résultat d'une synthèse avec l'outil TCD : voir le Tableau V 

Tableau V : Biochimie ...

On constate, d'après cette source, la variété de nom des Services.

2. Une autre source est la comptabilité analytique

Comment sont décomposés les hôpitaux et les services ?

Le plan de comptes analytique permet de « découper » l'hôpital par grandes fonctions :

• les services cliniques,

• les services médico-techniques,

• les services de logistique médicale,

• les services hôteliers et techniques,

• les services administratifs.

Ces fonctions sont décomposées en « activités majeures », lesquelles sont également décomposées en unités d'activité homogènes établies sur la base des nomenclatures des disciplines d'équipement et type d'activité.

Le médico-technique est découpé selon l'activité de niveau 6 du service ou de la partie du service. Les activités de niveau 6, appelées également Comptes Analytiques sont une décomposition fine des activités majeures. Ainsi, l'activité majeure de laboratoire comprend les activités de biochimie générale, d'hormonologie ... Comme en clinique, un résultat de comptabilité analytique est disponible pour chaque service ou partie de service et pour chaque activité. Un service qui a plusieurs activités sera donc présent dans plusieurs résultats, chaque partie du service étant comparée avec les autres services (ou parties de services) de cette activité.

Un service clinique qui possède des consultations ou son propre plateau technique se retrouvera en clinique et en médico-technique.

La comptabilité analytique étant informatisée, il est possible de réaliser des documents ponctuels contenant certaines informations ou regroupements particuliers : Centre de Responsabilité, Discipline d'Equipement... ¹⁴.

Note : « Découpage » d'un service de Biochimie

Un service de biochimie comprend un certain nombre de postes de travail.

Un poste de travail se caractérise par :

• une localisation géographique,

• des ressources matérielles : équipement, consommables,... ,

• des ressources humaines,

• des tâches.

Pris comme un agrégat, le poste de travail est un élément d'analyse fine de l'activité, des dépenses, ..., au niveau d'un service.

3. Dans les nomenclatures utilisées pour les fiches de structure ¹⁵,

on trouve les occurrences Biochimie dans les rubriques suivantes : Discipline d'équipement (0640), Type d'activité (26), Compte de classe 9 de niveau 5 (pour la biochimie générale 9221220), Secteur d'affectation (3), Activité principale (129), Discipline médicale (4D), Spécialité de comparaison (BIOC).

4.3. Ressources matérielles

Les moyens matériels des services de Biochimie comportent, notamment, les équipements, les consommables et un système informatique.

Pour ce mémoire notre étude se limite :

• pour les équipements aux analyseurs multiparamétriques (automates),

• pour les consommables au bloc [réactifs, calibrateurs et contrôles].

Note : Ces ressources matérielles produisent plus de 90 % des actes ce qui représente plus de 80 % de la production de [B+BHN] du service de Biochimie de l'hôpital Beaujon. Le complément représente les analyses dites manuelles.

4.3.1. Les automates utilisés dans les Services de Biochimie de l'AP-HP

A - Principales caractéristiques d'un analyseur de biologie clinique :